You are here Home Aanmelding wilsbekwaamheid levenseinde geriatrisch dagziekenhuis Aanmelding wilsbekwaamheid levenseinde geriatrisch dagziekenhuis De aanmelding gebeurt door Huisarts Familielid Mantelzorger Woonzorgcentrum Voornaam en naam Voornaam Achternaam Voeg de verwijsbrief toe Uploaden Slechts één bestand.16 MB limiet.Toegestane types: pdf, doc, docx, odt. Informatie over de patiënt Naam van de patiënt Aanspreking - Selecteren -MissMsMrMrsDr Voornaam Achternaam Geboortedatum Adres Straat en huisnr. Gemeente Postcode Woonsituatie thuiswonend, alleen thuiswonend, samenwonend woonzorgcentrum serviceflat Naam van het woonzorgcentrum Naam van de serviceflat Moedertaal Is de patiënt gekend bij GZA Geriatrie? Ja Nee Geriatrische dienst Sint-Augustinus Sint-Jozef Sint-Vincentius Naam van de geriater Contactinformatie van de begeleider Wie zal aanwezig zijn bij de opname? Wie moet aanwezig zijn bij de opname? Naam E-mail Telefoon Met wie nemen we contact om de afspraak door te geven? Zelfde gegevens als hierboven Met wie nemen we contact om de afspraak door te geven? Naam E-mail Telefoon Wat is de verwachting van de aanvrager? Wilsbekwaamheid testament Wilsbekwaamheid medische behandeling? Wilsbekwaamheid einde algemeen Wilsbekwaamheid euthanasie Wilsbekwaamheid euthanasie met optreden van een geriater als tweede arts in de procedure? Anders Andere verwachting Is er al een negatieve wilsverklaring of vroegtijdige zorgplanning? Ja Nee Indien niet moet je dit eerst in orde brengen. Opmerking Is er een lopende euthanasievraag?? Ja - psychisch lijden Ja - lichamelijk lijden Nee Opmerking Zijn er twijfels over het cognitief functioneren van de patiënt? Ja Nee Opmerking Is er sprake van een gekende depressie bij de patiënt? Ja Nee Opmerking Versturen
