Verzoek tot inzage of afschrift van een patiëntendossier

Informatie over de patiënt

Gegevens patiënt

Informatie over de aanvrager


Gegevens aanvrager

De aanvrager is

Upload hieronder het bewijs hiervan.

Het bewijs en de identiteit is terug te vinden in het patiëntendossier.

Je bent aangewezen door de nabestaande van de patiënt (met enkel onrechtstreeks inzagerecht) en je hebt een motivering die beperkt is tot het voorwerp van de vraag. Een nabestaande is: de echtgenoot of echtgenote, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad.


Voeg het bewijs toe van de benoemde vertegenwoordiger.

  

Slechts één bestand.
16 MB limiet.
Toegestane types: pdf, jpg, png.

De vertrouwenspersoon heeft volgende relatie met de patiënt