You are here Home Aanmelding geriatrisch dagziekenhuis Aanmelding geriatrisch dagziekenhuis De aanmelding gebeurt door Huisarts Familielid Mantelzorger Woonzorgcentrum Voornaam en naam Voornaam Achternaam Voeg de verwijsbrief toe Uploaden Slechts één bestand.16 MB limiet.Toegestane types: pdf, doc, docx, odt. Informatie over de patiënt Naam van de patiënt Aanspreking - Selecteren -MissMsMrMrsDr Voornaam Achternaam Geboortedatum Adres Straat en huisnr. Gemeente Postcode Woonsituatie thuiswonend, alleen thuiswonend, samenwonend woonzorgcentrum serviceflat Naam van het woonzorgcentrum Naam van de serviceflat Moedertaal Is de patiënt gekend bij GZA Geriatrie? Ja Nee Geriatrische dienst Sint-Augustinus Sint-Jozef Sint-Vincentius Naam van de geriater Contactinformatie van de begeleider Wie zal aanwezig zijn bij de opname? Wie moet aanwezig zijn bij de opname? Naam E-mail Telefoon Met wie nemen we contact om de afspraak door te geven? Zelfde gegevens als hierboven Met wie nemen we contact om de afspraak door te geven? Naam E-mail Telefoon Wat is de reden van de aanmelding? Huidige klachten Duid aan wat van toepassing is. Evaluatie van een klacht, aandoening of gesteldheid Opvolging van een chronische aandoening Een behandeling Revalidatie Een specifieke vraag Evaluatie van een klacht, aandoening of gesteldheid Anorexie of vermagering Anemie Incontinentie Vermoeidheid Pijn Slikstoornissen Gangstoornissen en/of herhaaldelijk vallen Osteoporosescreening Geheugenproblemen Depressie Verwardheid Wilsbekwaamheid Opvolging van een chronische aandoening Chronisch hartfalen Medicatie op punt stellen of polyfarmacie Dementie Een behandeling Bloedtransfusie Infuustherapie Wondzorg Revalidatie Gangstoornissen Post CVA Ziekte van Parkinson Psycho-educatie Omschrijf je vraag Versturen
